پرداخت کمک هزینه پروتز و اروتز
فرهاد بحیرائی
نویسندهتعاریف:
پروتز: اندام مصنوعی یا پروتز به وسایل کمک پزشکی گفته میشود که در صورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، به منظور جبران این کمبود مورد استفاده قرار میگیرد. ( مانند دست مصنوعی، دندان مصنوعی )
اروتز: به وسایل کمک پزشکی گفته میشود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده است به کار میرود. ( مانند عینک، سمعک )
مشمولین:
الف- بیمهشدگان اجباری و افراد تحت تکفل آنان.
ب- بیمهشدگان اختیاری وافراد تحت تکفل آنان.
ج- بیمهشدگان توافقی و افراد تحت تکفل آنان .
د- مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آنان.
هـ- مستمریبگیران و افراد تحت تکفل آنان که مشمول ماده 89 قانون تامین اجتماعی میباشند.
مدارک لازم برای بررسی اقلام پروتز و اروتز:
الف- اصل گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط، مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به پروتز و اروتز.
ب- اصل فاکتور خرید که مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز و اروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبر دارای پروانه کسب از مراجع ذیصلاح شده باشد و حسب مورد اصل کارت گارانتی.
ج- مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج.
د- ارائه پروتز و یا اروتز خریداری شده.
نحوه اقدام:
متقاضیان بهرهمندی از حمایت مذکور میتوانند از طریق مراجعه به سامانه خدمات غیرحضوری به نشانی es.tamin.ir و با ورود به منوی بیمه شدگان/ حمایتهای کوتاه مدت/ درخواست کمک هزینه پروتز و اروتز نسبت به ثبت درخواست و بارگذاری مدارک مربوطه اقدام نمایند.
دوره تمدید:
استفاده مجدد از اقلام ذیل با رعایت دوره تمدید بلامانع بوده و سایر اقلام صرفا برای یکبار به مشمولین قابل پرداخت میباشد:
|
شرح |
دوره تمدید |
توضیحات |
|
عینک طبی(فریم و شیشه عینک) |
هر 10 سال یک بار |
در صورت گذشت 10 سال از آخرین پرداخت هزینه عینک قبلی |
|
شیشه عینک طبی |
هر 2 سال یک بار |
در صورت گذشت 2 سال ازآخرین پرداخت هزینه عینک یا شیشه (صرفا بابت یکی از انواع عینک قابل پرداخت میباشد) |
|
کنتاکت لنز |
هر 5 سال یک بار |
--- |
|
سمعک |
هر 10 سال یک بار |
بابت یک گوش ( به استثنای کودکان زیر 6 سال ) |
|
ویلچر |
هر 7 سال یک بار |
--- |
|
چشم مصنوعی |
هر 5 سال یک بار |
--- |
|
دست و پای مصنوعی |
هر5 سال یک بار |
--- |
|
کفش طبی کلاب فوت |
هر سال یک بار |
تا پایان 10 سالگی |
|
بریس دنیس براون متحرک |
هر سال یک بار |
تا پایان 4 سالگی |
تذکر1: به منظور مساعدت به مستمریبگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی و افراد تحت تکفل آنان و بازماندگان بیمه شدگان اصلی متوفی، هزینه پروتز دندان مصنوعی در صورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل 5 سال گذشته باشد، حداکثر برای یک بار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود.
تذکر2: پرداخت هزینه سمعک جهت هر دو گوش در کودکان زیر 6 سال بلامانع میباشد. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سیستم متمرکز تعهدات کوتاه مدت میباشد و مرجع معتمد پزشکی مربوطه موظف است نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک برای هر دو گوش را بررسی و اعلام نظر نماید.
مراجع تایید:
- پرداخت هزینه اقلام با تعرفه کمتر از 000/000/10 ریال (تعرفه مطابق جدول پیوست) بدون نیاز به تایید مراجع پزشکی و با ارائه مدارک صورت میگیرد.
- بررسی و اظهارنظر در خصوص اقلامی که تعرفه آنان از 10,000,000 ریال تا 40,000,000 ریال میباشد به عهده پزشکان معتمد عمومی میباشد.
تایید پروتزهای دندانی به عهده دندانپزشکان معتمد است..
- بررسی و اظهار نظر در خصوص اقلامی که تعرفه آنان 40,000,000 ریال و بیشتر میباشد به عهده شوراهای پزشکی است .
چند نکته مهم:
- وسایل کمک پزشکی (پروتز و اروتز) مشمول مواردی که در حین عمل جراحی در بدن بیماران کار گذاشته میشوند (آندو پروتز) نمیگردد، بررسی موارد مذکور در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی میباشد.
- سازمان هیچ گونه مسئولیتی در قبال شکستن و یا مفقود شدن و یا تعمیر وسایل کمک پزشکی ندارد.
